...............................................
         miejscowość, data
Ewidencja przebiegu pojazdu
....................................................................
Nazwisko, imię, adres zamieszkania osoby
Numer rejestracyjny pojazdu: ....................... Pojemność silnika: ...........................[cm3]
  Nr
kolejny
 wpisu
1
 Data
wyjazdu
2
  Opis trasy
wyjazdu (skąd-
   dokąd)
3
  Cel
wyjazdu
4
    Liczba
  faktycznie
przejechanych
 kilometrów
5
Stawka za
   1 km
przebiegu
   (zł)*
6
Wartość zł
 [5]x[6]
7
1.
2.
   Podsumowanie:
Kwota kwalifikowana**:
X
Podpis osoby korzystającej z pojazdu: ………………………………………………………………….
Podpis osoby akceptującej przejazd: …………………………………………………………………….
* samochód osobowy:
      o poj. skok. do 900 cm3 stawka: 0,50 zł.
      o poj. skok. pow. 900 cm3 stawka 0,80 zł.
** do wysokości ceny biletu kolejowego lub jeśli nie ma połączenia kolejowego do wysokości ceny biletu autobusowego na danej trasie. Należy załączyć wydruk ze strony www przewoźnika potwierdzający cenę biletu na danej trasie, danego dnia.
Projekt „Rady Pożytku do STANDARDowego użytku” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego