Imię i nazwisko uczestnika/ uczestniczki wizyty studyjnej: … … … … … … … … … … … … … … … …

Nazwa reprezentowanej Rady Działalności Pożytku Publicznego: … … … … … … … … … … … … … … … …………..
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PODRÓŻY
w ramach projektu „Rady Pożytku do STANDARDowego użytku” współfinansowanego przez
Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Imię i nazwisko uczestnika/ uczestniczki wizyty studyjnej: … … … … … … … … … … … … … … … …………………….
Termin i miejsce wizyty studyjnej : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ……………………..
Dane do przelewu:
Imię i nazwisko:
Adres:
Numer konta:
Nazwa banku:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Szczegółowe wyliczenie kosztów dojazdu na wizytę studyjną:
Podróż z miejscowości:
Łączny koszt podróży w obie strony:
Słownie:
Do wniosku dołączam: oryginały biletów PKP/PKS/BUS/ewidencję przebiegu pojazdu*
*niepotrzebne skreślić
…………………………………………
Data i miejsce wystawienia wniosku
…………………………………………………
Podpis uczestnika/ uczestniczki wizyty
Projekt „Rady Pożytku do STANDARDowego użytku” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego